卡在半路上的膽管結石！ 醫示警：聽信偏方恐造成「膽管堵塞」
在前年初，臺安國際特診中心有位塞班島病人透過轉介來訪，她是位膽結石患者。兩年前發生黃疸、發燒、上腹疼痛的症狀，診斷為急性膽管炎，原因是膽結石滾出膽囊外，卻卡在總膽管（如圖一標示 1 的位置）。由於當地醫療能提供的治療方式有限，僅能提供經皮膽汁引流及抗生素治療，而無法將膽管結石取出、無法徹底根治。她在兩年內，每隔三個月就得入院換一次引流管，並且被告知一輩子都得這樣換下去。患者這兩年來帶著引流管，不僅無法接觸最愛的海洋，連最基本的洗澡都不能簡單完成。患者身心飽受折磨，透過轉介來到臺安醫院接受進一步治療。
圖一
膽囊結石與膽管結石
膽囊結石通常原發於膽囊，可分為色素性結石、膽固醇結石、混合性結石。在臺灣大多數為色素性結石及混合性結石，西方國家則常見膽固醇結石。根據統計，多數膽結石（ 約75% ）不會造成症狀，甚至可以和平共處一生。然而一旦發生黃疸、發燒、上腹疼痛等症狀，通常需要積極治療。常見的膽結石併發症包括急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰臟炎、肝膿瘍等。
膽囊透過膽囊管（ 圖一標示 2 ）、總膽管和肝臟、胰臟相連。膽囊負責儲存從肝臟製造來的膽汁，在進食後將膽汁排出，消化脂質。
正常總膽管的粗細約0.3-0.5公分，總膽管末端與胰臟裡面的胰管相連，被外層的括約肌包覆，末端更是細到僅0.2公分左右。若是膽囊裡面的石頭不巧滾出去，就容易卡在總膽管裡面，導致膽汁無法順利排出，出現阻塞性黃疸症狀。若是阻塞的時間太久，會有相當高的機會導致細菌型膽管炎，非常容易併發敗血症，這時就需要盡快就醫處理。
膽管結石的治療選擇有內視鏡、開刀治療、放射科引流、抗生素等選擇，並且常常需要合併多種治療方式，才能根治。偶爾小於0.3公分的石頭，有機會自行排出；大部分的膽管結石都需要侵入性治療。前一陣子，有人提倡以蘋果汁、檸檬汁、植物油等自然飲食方式來排除膽囊結石，他們發現大便中會有像膽結石的物質排出，聲稱是有效的治療。但這其實是偏方且無用的，一來膽結石無法單純藉著飲食方式排出，吃了太油膩的食物還會引起膽結石疼痛，二來若是膽結石真的排出了，也非常容易卡在總膽管裡面導致膽管阻塞，反而出現併發症。這並不是一個有醫療實證的治療選項，提醒民眾勿輕信偏方。
逆行性膽胰管內視鏡 ERCP
逆行性膽胰管內視鏡 (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography，簡稱 ERCP)，是利用內視鏡，經過胃走到十二指腸第二部分，找到總膽管及主胰管共同開口乳突，接著開始針對性的治療（ 圖二）。對於總膽管結石、急性膽管炎的患者，ERCP 是目前治療的首選，相對於傳統開刀方式，ERCP 經由內視鏡取石，不會有表面傷口，病患恢復更快，也不需要治範圍除了膽管結石外，也包括胰臟、十二指腸壺腹區、膽囊、肝內膽管等區域。在過去，ERCP 主要是以診斷為主，同時進行治療。而隨著醫療影像的進步，如電腦斷層掃描和磁振造影的普及，非侵入式診斷已更加精準，近年來ERCP 逐漸演變為以介入治療性為主，例如乳突切開術、膽胰管取石術、碎石術、支架引流管放置等。
ERCP 除了內視鏡器材外，過程中需要透過放射線才能確實定位。放射機器所貲不斐，因此國內醫療院所的胃腸肝膽科常與放射科跨科合作來進行ERCP。為了滿足病患需求，臺安醫院特別在今年2021年添購C-arm 於消化中心（ 圖三），同時與麻醉科合作，迄今已能進行無痛式ERCP，減少治療時的疼痛，大大提升病患滿意度。
這位病患來臺住院後，我們發現她經皮引流管的皮膚傷口發散出臭味，患者在清潔消毒傷口也不時感到疼痛，可以想見在過去兩年她所承受的痛苦。腹部電腦斷層發現總共有4顆鈣化結石卡在肝內膽管及總膽管處，最大顆為1.8公分。由於傷口已有發炎情形，膽汁細菌培養結果為多種細菌感染，合併抗生素治療後，透過逆行性膽管內視鏡成功一次將四顆結石全部取出。同時將經皮引流管拔掉，改為膽管支架引流，她再也不用帶著引流袋走來走去。由於是經過內視鏡治療，也不像傳統手術或腹腔鏡手術在體表會留下傷口，患者兩年來第一次終於能夠好好洗澡。
圖／困擾患者兩年的總膽管結石，特別取出讓患者帶回塞班島。
本文圖：台安醫院醫訊專欄