卡在半路上的膽管結石! 醫示警:聽信偏方恐造成「膽管堵塞」

  2023-05-25 16:23:00 |   1,185

在前年初,臺安國際特診中心有位塞班島病人透過轉介來訪,她是位膽結石患者。兩年前發生黃疸、發燒、上腹疼痛的症狀,診斷為急性膽管炎,原因是膽結石滾出膽囊外,卻卡在總膽管(如圖一標示 1 的位置)。由於當地醫療能提供的治療方式有限,僅能提供經皮膽汁引流及抗生素治療,而無法將膽管結石取出、無法徹底根治。她在兩年內,每隔三個月就得入院換一次引流管,並且被告知一輩子都得這樣換下去。患者這兩年來帶著引流管,不僅無法接觸最愛的海洋,連最基本的洗澡都不能簡單完成。患者身心飽受折磨,透過轉介來到臺安醫院接受進一步治療。

膽囊與膽囊管

圖一

膽囊結石與膽管結石

膽囊結石通常原發於膽囊,可分為色素性結石、膽固醇結石、混合性結石。在臺灣大多數為色素性結石及混合性結石,西方國家則常見膽固醇結石。根據統計,多數膽結石( 約75% )不會造成症狀,甚至可以和平共處一生。然而一旦發生黃疸、發燒、上腹疼痛等症狀,通常需要積極治療。常見的膽結石併發症包括急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰臟炎、肝膿瘍等。

膽囊透過膽囊管( 圖一標示 2 )、總膽管和肝臟、胰臟相連。膽囊負責儲存從肝臟製造來的膽汁,在進食後將膽汁排出,消化脂質。

正常總膽管的粗細約0.3-0.5公分,總膽管末端與胰臟裡面的胰管相連,被外層的括約肌包覆,末端更是細到僅0.2公分左右。若是膽囊裡面的石頭不巧滾出去,就容易卡在總膽管裡面,導致膽汁無法順利排出,出現阻塞性黃疸症狀。若是阻塞的時間太久,會有相當高的機會導致細菌型膽管炎,非常容易併發敗血症,這時就需要盡快就醫處理。

膽管結石的治療選擇有內視鏡、開刀治療、放射科引流、抗生素等選擇,並且常常需要合併多種治療方式,才能根治。偶爾小於0.3公分的石頭,有機會自行排出;大部分的膽管結石都需要侵入性治療。前一陣子,有人提倡以蘋果汁、檸檬汁、植物油等自然飲食方式來排除膽囊結石,他們發現大便中會有像膽結石的物質排出,聲稱是有效的治療。但這其實是偏方且無用的,一來膽結石無法單純藉著飲食方式排出,吃了太油膩的食物還會引起膽結石疼痛,二來若是膽結石真的排出了,也非常容易卡在總膽管裡面導致膽管阻塞,反而出現併發症。這並不是一個有醫療實證的治療選項,提醒民眾勿輕信偏方。

逆行性膽胰管內視鏡

逆行性膽胰管內視鏡 ERCP

逆行性膽胰管內視鏡 (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography,簡稱 ERCP),是利用內視鏡,經過胃走到十二指腸第二部分,找到總膽管及主胰管共同開口乳突,接著開始針對性的治療( 圖二)。對於總膽管結石、急性膽管炎的患者,ERCP 是目前治療的首選,相對於傳統開刀方式,ERCP 經由內視鏡取石,不會有表面傷口,病患恢復更快,也不需要治範圍除了膽管結石外,也包括胰臟、十二指腸壺腹區、膽囊、肝內膽管等區域。在過去,ERCP 主要是以診斷為主,同時進行治療。而隨著醫療影像的進步,如電腦斷層掃描和磁振造影的普及,非侵入式診斷已更加精準,近年來ERCP 逐漸演變為以介入治療性為主,例如乳突切開術、膽胰管取石術、碎石術、支架引流管放置等。

ERCP 除了內視鏡器材外,過程中需要透過放射線才能確實定位。放射機器所貲不斐,因此國內醫療院所的胃腸肝膽科常與放射科跨科合作來進行ERCP。為了滿足病患需求,臺安醫院特別在今年2021年添購C-arm 於消化中心( 圖三),同時與麻醉科合作,迄今已能進行無痛式ERCP,減少治療時的疼痛,大大提升病患滿意度。

這位病患來臺住院後,我們發現她經皮引流管的皮膚傷口發散出臭味,患者在清潔消毒傷口也不時感到疼痛,可以想見在過去兩年她所承受的痛苦。腹部電腦斷層發現總共有4顆鈣化結石卡在肝內膽管及總膽管處,最大顆為1.8公分。由於傷口已有發炎情形,膽汁細菌培養結果為多種細菌感染,合併抗生素治療後,透過逆行性膽管內視鏡成功一次將四顆結石全部取出。同時將經皮引流管拔掉,改為膽管支架引流,她再也不用帶著引流袋走來走去。由於是經過內視鏡治療,也不像傳統手術或腹腔鏡手術在體表會留下傷口,患者兩年來第一次終於能夠好好洗澡。

困擾患者兩年的總膽管結石,特別取出讓患者帶回塞班島

圖/困擾患者兩年的總膽管結石,特別取出讓患者帶回塞班島。

本文圖:台安醫院醫訊專欄

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